Vården som juridisk frizon?

Dear readers, this post will be in Swedish. The reason is that I have gotten myself into a debate (concerning legal prosecution of human error in health care) that is held in Swedish.

Jag är i min forskning mycket engagerad i frågor om hur vi skapar säkrare system, ett exempel på ett sådant system är sjukvården. Frågan om hur man ska skapa en maximal patientsäkerhet är svår, mångfacetterad och kan belysas ur ett flertal perspektiv. Dock står systemsäkerhetsforskningen enad kring att klassiska juridiska metoder (genom straff och sanktioner av personal som sägs begå fel) är fel väg att gå. Det skapar ett slutet system oförmöget att lära.

På detta tema skrev Mårten Schultz, professor i civilrätt vid Uppsala Universitet, en artikel i dagens upplaga av tidskriften Fokus vilken jag prenumererar på sedan en tid tillbaka. Hans artikel med titeln Vården är ingen juridisk frizon visar på ett mycket typiskt juridiskt perspektiv på frågan om att man måste kunna ställa personal i vården tillsvars för fel (brott) som begås och att företrädare för läkarkåren drivit en debatt som kännetecknats av att läkaren som nu ställs till svars vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus inte borde åtalats. Detta frångår, enligt Schultz, viktiga principer för rättsväsendet.

Efter att ha läst artikeln ett antal gånger kunde jag inte låta bli att skriva ett svar. Först i mailform direkt till Mårten och sen skickade jag den som (något komprimerad) kommentar till artikeln. Svaret har nu publicerats av Fokus redaktion i kommentarsfältet.

Mitt svar lyder som följer:

Jag håller i stort med dig om din rubrik. Vården är, och skall inte vara, en juridisk frizon. Uppsåtliga (eller psyksjuka) handlingar som när en ung beredskapsarbetare vid Malmö Östra Sjukhus under 1978-1979 fick spader och mördade 20-30 (lite oklart) patienter med lösningsmedel är en typ av situation som vårt rättssystem är väl anpassat för att hantera.

Vad gäller den typ av fall som du refererar till håller jag dock absolut inte med dig om att de på ett konstruktivt sätt hanteras väl i våra domstolar. Låt mig återkomma till det. Först ska jag säga att fallet på Astrid Lindgren är mycket speciellt i den mån att man valt att väcka åtal för uppsåtsbrott. På detta sätt är det unikt i sitt slag och kanske är det till och med viktigt att det nu hanteras i domstol eftersom fallet blivit så infekterat och det ligger så ohyggligt mycket prestige i det. Men kunde andra instanser än domstolar bättre (än domstolarna) hantera frågor om livets slutskede, skillnaden mellan hjärndöd och hjärtdöd och de etiska aspekterna av behandling under tiden ett hjärndött spädbarn dör i vad som ser ut som extremt plågsamma kramper och rosslingar? Kanske. Jag vill nog tro det. Den frågan kommer nu bort för att istället belysa teknikaliteter och säkerheter i obduktionsresultat för spädbarn med olika experter som drar olika slutsatser och vittnen som ska berätta om när de sett att sprutor givits. Min slutsats: de viktiga etiska frågorna försvinner. Kvar finns bara förlorare. Två föräldrar som förlorat sitt barn, en 57-årig uppskattad läkare, en generell misstro mot åklagarväsendet ifrån läkarkåren. Synd.

Nu till det i din artikel som gör mig upprörd och som ofta gör mig upprörd: ett rättssystems fullständigt okritiska användning av begreppet oaktsamhet.

Då du hänvisar till ett antal rättsfall där man dömt just sköterskor för att genom oaktsamhet vållat patienters död som ”de exceptionella fallen som hamnar i domstol” menar jag att du har fel. Dialysfallet i Linköping, eller Kalmarfallet med sköterskan som dömdes hela vägen upp i HD för överdosering av xcylocard till ett spädbarn är inte exceptionella fall: de är tecken på en oförmåga hos rättssystemet att problematisera begreppet oaktsamhet. Dessa sköterskor var inte exceptionellt oaktsamma, slarviga, riskbenägna, vårdslösa. De var vanliga människor som utförde sitt vanliga arbete i, för dem, vanliga situationer. Begreppet vanlig situation blir i ett komplext system lite knepigt. Dessa människor är vana vid att ständigt få hitta strategier för att brygga gap i deras komplexa miljö. De är inte att betrakta som pålitliga komponenter som bara ska hålla sig till systemets regler och som, då de inte gör det är vårdslösa. De är människor som dagligen kompenserar, anpassar sig, hittar strategier för att täcka upp för en arbetsmiljö full av tvetydigheter, målkonflikter och begränsningar. Situationen i Linköping 1983 eller Kalmar 2002 var situationer där ett helt komplext system på sätt svåra att förutse föranledde de olyckor som inträffade och som enskilda sköterskor ensamt fick bära ansvaret för. De blev, enligt mig (eller ja… det finns ju fler som förespråkar den linjen), inget annan än offer för vårt behov av att kunna gå till sängs med vaggvisan om att vi har kontroll på våra komplexa högrisksystem. För en mer nyanserad bild än den att dessa var ”de exceptionella fallen som hamnar i domstol” hänvisar jag till en bok som tar upp just de fallen: Ödegård S. (red.). (2007). I Rättvisans namn: Ansvar, skuld och säkerhet i vården, Stockholm: Liber.

För att skapa ett säkert system är vi tämligen säkra på en sak: det kväver att vi skapar ett öppet system där information tillåts flöda om de problem och brister som personalen upplever/upptäcker. På så sätt kan man kompensera för dessa INNAN de leder till olycka. System som sjukvården är mycket dynamiska och nya risker uppkommer ständigt. Vad alla sköterskor i hela landet lärde sig när HD dömde den s.k. Kalmarsköterskan var: ”Om du tror att du är inblandad: Håll käften!”. Hon rapporterade nämligen själv när hon (ett antal dagar senare) fick höra att barnet avlidit att hennes dropplösning baserades på en extremt knepig ordination där hon bland annat fick dubbelkolla med en kollega så att hon räknat rätt. Hennes rapport läckte till pressen och åklagaren tog på eget initiativ upp den utredningen. Vem var vinnaren? Föräldrarna? Samhället? Sjukvården? Sköterskekåren? Knappast.

Edit: I det mail jag skickade till Mårten bifogade jag också ett gäng litteraturtips på vetenskapliga publikationer i ämnet. För den intresserade (som har tillgång till vetenskapliga litteraturdatabaser) var referenserna följande:

Dekker, S. (2011). The criminalization of human error in aviation and healthcare: A review. Safety Science, 49(2), 121-127.

Dekker, S. W. (2007). Criminalization of medical error: Who draws the line? ANZ Journal of Surgery, 77(10), 831-7. doi:10.1111/j.1445-2197.2007.04253.x

Dekker, S. W. (2002). Reconstructing human contributions to accidents: The new view on error and performance. Journal of Safety Research, 33(3), 371-85.

Johnstone, M. J., & Kanitsaki, O. (2006). The ethics and practical importance of defining, distinguishing and disclosing nursing errors: A discussion paper. International Journal of Nursing Studies, 43(3), 367-376.

Kommentarer

Populära inlägg i den här bloggen

Formal invitation to my thesis defence

Video and slides of my keynote at Velocity 2013 in Santa Clara

One month left to apply to our MSc programme in human factors and system safety