Diskussionen om oaktsamhet fortsätter


Detta är en fortsättning på diskussionen som återges i blogginlägget nedan. Då jag inte vill kapa en kommentarstråd på Fokus hemsida för en lång diskussion om en fråga som inte var den primära för den ursprungliga Fokus-artikeln skriver jag här istället. Jag uppskattar verkligen att Mårten återkom med ett svar till mina kommentarer. Mårtens svar finner ni i kommentarsfältet vid följande länk och här följer mitt:

Hej Mårten! Tack för ditt svar. Först måste jag be om ursäkt om jag har agerat oaktsamt och blandat ihop fallen (mea culpa :-) ). Vi kan mycket väl referera till olika dialysfall. Det jag tänker på (och trodde att du refererade till) är ett klassiskt fall från Linköping 1983. Kanske inte samma som det där din pappa var åklagare. 

Den stora skillnaden i våra ståndpunkter är att du ser oaktsamhet som ett okontroversiellt koncept. Det gör inte jag. Då du skriver att "det VAR ju oaktsamt" ser jag det på ett annat sätt. Jag ser inte att någon handling som ett faktum VAR oaktsam vid tiden då den utfördes. Jag ser det som att handlingen BLEV vårdslös då vi, i efterhand, relaterar den till en given utgång (exempelvis en olycka) och rationaliserar handlingen som just oaktsam. Oaktsamhet är alltid ett analytiskt val och, dessvärre, ett val som utesluter andra analytiska val. Oaktsamhet är, precis som andra analytiska val, kopplat till vilka åtgärder man vidtar (ex. straff) vilka också begränsar möjligheten att välja andra. Detta är för mig ett såväl praktiskt som etiskt dilemma. Jag arbetar med att skapa en så säker vård som möjligt. Då hjälper inte valet att konstruera vissa handlingar som oaktsamma då de inte är kopplade till åtgärder som leder mot det högre målet. Det är ofta precis tvärtom (exempelvis i det fall från Kalmar som vi båda refererar till). 

Du uppmanar mig att formulera en egen definition av oaktsamhet. Men där ligger problemet med hela konceptet: det går inte att definiera. Det finns ingen definition som inte ställer fler frågor än ger svar. Exempel (från sjukvårdsdomänen):

"Negligence is conduct that falls below the standard required as normal in the community. It applies to a person who fails to use the reasonable level of skill expected of a person engaged in that particular activity, whether by omitting to do something that a prudent and reasonable person would do in the circumstances or by doing something that no prudent or reasonable person would have done in the circumstances. To raise a question of negligence, there needs to be a duty of care on the person, and harm must be caused by the negligent action. In other words, where there is a duty to exercise care, reasonable care must be taken to avoid acts or omissions which can reasonably be foreseen to be likely to cause harm to persons or property. If, as a result of a failure to act in this reasonably skillful way, harm/ injury/damage is caused to a person or property, the person whose action caused the harm is negligent." (Marx, 2001)

Vad är normal standard? Hur långt är under? Vad är skäligt skicklig? Vad är skälig vård? Vad är att vara försiktig? Är orsakssamband mellan handling och olycka okontroversiellt? Detta är analytiska val som någon måste göra. Hur valen görs är intimt kopplat till vem som gör dem vilket också, som jag skriver ovan, är kopplat till vilka åtgärderna blir för att undvika att en händelse inträffar igen. I mina ögon är detta ett etiskt dilemma, på intet sätt okontroversiellt.

Du nämner som exempel på aktsamt handlande att följa rutiner, men i många fall har det visat sig att en fullständigt nödvändig aspekt av säkerhet är att ha möjligheten att avvika från rutiner som inte lämpar sig för den faktiska situationen. I komplexa system är avsteg från rutiner såväl normalt som nödvändigt och det är alltid möjligt att, efter en händelse, identifiera någon som inte följt en rutin. Men det gör inte per definition ett avsteg från en rutin till en oaktsam handling. 

Oaktsamhet ser i dess definitioner ut som ett personligt och medvetet val (s.k. motivationsfaktorer). Tesen är att man väljer att inte försöka tillräckligt. Man väljer att vara oaktsam. Detta är ett synsätt, grundat i en socialrealistisk föreställning om äkta och okontroversiella (Durkheimianska om du vill) fakta (oaktsamhet som "social fact"). Processen som leder fram till olycka ses, med det socialrealistiska synsättet, som skild från processen som leder till framgång. Den forskning som under de senaste tjugo åren bedrivits inom säkerhet i komplexa högrisksystem utmanar denna socialrealistiska bild och menar att det istället är samma typ av processer som leder till framgång som också leder till olyckor (systemets dynamiska och föränderliga förmåga, samt snabba anpassningar till dessa). Dessvärre är våra analyser ofta präglade av att vi vet utgången och bygger vår analys utifrån den (kallat outcome bias, hindsight bias eller efterklokhet). För att skapa ett lärande räcker inte förklaringen oaktsamhet. Istället måste vi ställa oss i de studerade aktörernas skor och förstå varför deras handlande var logiskt i stunden, se vad de såg, känna vad de kände och förstå de målkonflikter som präglade den situationen. Genom att nöja oss med förklaringen om den enskilde individens oaktsamhet bäddar vi inte bara för att samma händelse kan hända igen. Vi skapar också en kultur präglad av misstro och tystnad, med ännu sämre förutsättningar att reagera på uppkomna risker för att förebygga kommande olyckor. Det duger inte. 

Jag avslutar med ett kort exempel för att visa just ett spännande val av beskrivning av olycksorsak. Efter den andra olyckan med en rymdfärja (Columbia som exploderade på väg in i atmosfären då isoleringsplattorna på färjans buk lossnade 2003) kunde den utredande kommissionen valt att kalla den som satt fast plattorna för oaktsam. Det hade varit en enkel väg till slutsats. Istället valde man att skriva: "Orsakssambanden går långt bortom de fysiska mekanismerna … Orsakerna kan också spåras till det efterkrigstids-policyklimat i vilket NASA agerade mellan förlusten av Challenger och förlusten av Columbia". Istället för att berätta historien om hur den som skulle skruva fast isoleringsplattorna agerat oaktsamt tog man historien hela vägen till att handla om ett efterkrigstids-policyklimat. Jag vet vilken historia jag tror skapar bäst förutsättningar för konstruktivt organisatoriskt lärande.

Kommentarer

  1. Den här kommentaren har tagits bort av skribenten.

    SvaraRadera
  2. Den här kommentaren har tagits bort av bloggadministratören.

    SvaraRadera

Skicka en kommentar

Populära inlägg i den här bloggen

Formal invitation to my thesis defence

Video and slides of my keynote at Velocity 2013 in Santa Clara

One month left to apply to our MSc programme in human factors and system safety